תרופות שאינן בסל הבריאות: מי משלם ומה אפשר לעשות?

מה קורה כאשר הרופא ממליץ על תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות? האם קופת החולים חייבת לממן אותה, האם אפשר לפנות לוועדת חריגים, ומה תפקידו של ביטוח בריאות פרטי? היכרות עם האפשרויות הקיימות בישראל יכולה לסייע למטופלים ולבני משפחותיהם להבין את התהליך ולבחון את זכויותיהם.

סל שירותי הבריאות בישראל כולל שירותים רפואיים, טיפולים ותרופות שקופות החולים מחויבות לספק למבוטחיהן בהתאם להוראות הדין ולתנאי הזכאות.

הסל מתעדכן מעת לעת, בין היתר באמצעות תהליך ציבורי לבחינת הוספת תרופות וטכנולוגיות רפואיות.

עם זאת, לא כל תרופה הרשומה בישראל נכללת בסל הבריאות, ולא כל תרופה הכלולה בסל ממומנת עבור כל מחלה או מצב רפואי.

לדוגמה, תרופה עשויה להיכלל בסל לטיפול במחלה מסוימת או לקבוצת מטופלים העומדת בקריטריונים מוגדרים, אך לא להיות ממומנת עבור התוויה אחרת.

לכן, כאשר אומרים שתרופה "אינה בסל", חשוב לבדוק האם היא אינה כלולה כלל, או שהמטופל אינו עומד בתנאי הזכאות שנקבעו עבורה.

אלה שני מושגים שונים, שלעיתים מתבלבלים ביניהם.

תרופה רשומה שאינה בסל הבריאות היא תרופה שקיבלה אישור רישום בישראל, אך אינה נכללת במימון הציבורי עבור השימוש המבוקש.

תרופה שאינה רשומה בישראל היא תרופה שלא קיבלה רישום בפנקס התרופות הישראלי. שימוש בה עשוי לחייב מסלול אישור מיוחד בהתאם לתקנה 29 לתקנות הרוקחים.

גם כאשר ניתן אישור רגולטורי לשימוש בתרופה, אין בכך בהכרח התחייבות של קופת החולים לממן אותה.

ככלל, קופות החולים מחויבות לספק את השירותים הכלולים בסל הבריאות בהתאם לתנאי הזכאות שנקבעו.

כאשר תרופה אינה כלולה בסל עבור המקרה הרפואי המסוים, לא קיימת בהכרח זכאות אוטומטית למימון.

עם זאת, במצבים מסוימים ניתן לבחון אפשרות לקבלת מימון באמצעות ועדת חריגים של קופת החולים.

חשוב גם לבדוק תחילה אם קיימת זכאות במסגרת הסל עצמו, לרבות תנאי ההתוויה הרפואית, קריטריונים טיפוליים או מסלולים מיוחדים שנקבעו.

ועדת חריגים היא מסגרת המאפשרת לקופת החולים לבחון בקשות למימון שירותים רפואיים שאינם נכללים בסל הבריאות עבור המבוטח.

משרד הבריאות פרסם הנחיות בנושא במסגרת חוזר 03/2023, המסדיר היבטים של פעילות ועדות החריגים בקופות החולים.

הוועדה בוחנת את הבקשה בהתאם לנסיבותיה, להוראות הדין ולנהלים החלים עליה.

בין המידע שעשוי להיות רלוונטי לבחינת הבקשה:

• מצבו הרפואי של המטופל.
• ההצדקה הרפואית לטיפול המבוקש.
• טיפולים קודמים שניתנו ותוצאותיהם.
• חלופות טיפוליות קיימות.
• מידע מקצועי התומך בבקשה, בהתאם לנסיבות.

הגשת בקשה לוועדת חריגים אינה מבטיחה אישור מימון, וכל מקרה נבחן לגופו.

בדרך כלל התהליך מתחיל בשיחה עם הרופא המטפל והגורם הרלוונטי בקופת החולים.

מומלץ לברר מול הקופה מהם המסמכים הנדרשים ומהו אופן הגשת הבקשה.

המסמכים עשויים לכלול מכתב רפואי מנומק, תיאור ההיסטוריה הטיפולית, מידע על חלופות טיפוליות ואסמכתאות מקצועיות רלוונטיות.

לאחר הגשת הבקשה, הקופה בוחנת אותה בהתאם לנהליה ולהוראות החלות על ועדות החריגים. אם הבקשה נדחית, ניתן לבחון את נימוקי ההחלטה ואת אפשרויות ההשגה או הפנייה לגורמים המוסמכים.

חלק מפוליסות ביטוח הבריאות הפרטיות כוללות כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, בכפוף לתנאי הפוליסה.

אולם לא כל הפוליסות מעניקות כיסוי זהה.

הכיסוי עשוי להשתנות בהתאם לסוג הביטוח, למועד ההצטרפות, להגדרות המקרה הביטוחי ולתנאים ולהחרגות שנקבעו.

לכן, לפני שמניחים שקיים כיסוי, חשוב לבדוק:

• האם הפוליסה כוללת כיסוי לתרופות מחוץ לסל?
• האם ההתוויה הרפואית המבוקשת עומדת בתנאי הכיסוי?
• האם קיימות מגבלות כספיות או השתתפות עצמית?
• האם נדרש אישור מוקדם של חברת הביטוח?
• אילו מסמכים רפואיים יש להגיש?

אפשר לבקש מחברת הביטוח הבהרה בכתב לגבי תנאי הכיסוי הרלוונטיים למקרה.

כאשר התרופה אינה רשומה בישראל, יש להבחין בין שני תהליכים נפרדים: אישור השימוש בתרופה ובחינת המימון.

בהתאם לנסיבות, ניתן לבחון שימוש בתרופה לא רשומה באמצעות אחד המסלולים המוסדרים בתקנה 29.

במסגרת התהליך הרגולטורי עשויים להידרש מסמכים רפואיים, אישור הגורם המוסמך ופעולות נוספות בהתאם לסוג התכשיר ולמסלול הרלוונטי.

נושא המימון ייבחן בנפרד, מול קופת החולים או גורם ביטוחי אחר.

למידע נוסף ניתן לקרוא את המדריך שלנו בנושא תקנה 29 וטופס 29ג: מה ההבדל וכיצד מתבצע התהליך?

הצעד הראשון הוא להבין את מעמדה של התרופה בישראל ואת תנאי הזכאות לטיפול המבוקש.

לאחר מכן, ניתן לברר עם הרופא המטפל וקופת החולים האם קיימת זכאות במסגרת הסל, האם יש מקום לפנייה לוועדת חריגים והאם קיים כיסוי ביטוחי רלוונטי.

כאשר מדובר בתרופה שאינה רשומה, יש לבדוק בנפרד את ההיבטים הרגולטוריים.

כדאי להסתמך על מסמכים רשמיים ולהימנע מהנחה שאישור רפואי, אישור רגולטורי ואישור מימון הם אותו הדבר.

לא. תרופה יכולה להיות רשומה בישראל אך לא להיכלל בסל הבריאות עבור ההתוויה המבוקשת. הצורך במסלול לפי תקנה 29 תלוי במעמד הרישום של התרופה ובאופי השימוש בה, ולא רק בשאלת המימון.

האם ועדת חריגים חייבת לאשר תרופה שהרופא המליץ עליה?

לא. המלצה רפואית היא מידע חשוב, אך אינה יוצרת כשלעצמה זכאות אוטומטית למימון. הוועדה בוחנת את הבקשה בהתאם לנסיבות ולהוראות החלות עליה.

האם אפשר לקבל מימון מחברת ביטוח פרטית?

ייתכן, אם הפוליסה כוללת את הכיסוי המתאים והמקרה עומד בתנאיה. יש לבדוק את הפוליסה ואת דרישות חברת הביטוח.

מה עושים אם קופת החולים דחתה בקשה למימון תרופה?

מומלץ לבקש החלטה מנומקת, לבדוק את אפשרויות ההשגה מול הקופה ולבחון, לפי הצורך, פנייה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

איך בודקים אם תרופה כלולה בסל הבריאות?

ניתן לברר מול קופת החולים ולבדוק מידע רשמי של משרד הבריאות. חשוב לוודא שהתרופה נכללת בסל עבור ההתוויה הרפואית והנסיבות הספציפיות של המטופל.

כאשר תרופה אינה כלולה בסל הבריאות, אין פירוש הדבר שכל האפשרויות מוצו.

במקרים מתאימים ניתן לבחון זכאות במסגרת הסל, פנייה לוועדת חריגים או כיסוי במסגרת ביטוח בריאות פרטי.

ההבחנה בין רישום תרופה, אישור שימוש ומימון היא חיונית להבנת האפשרויות הקיימות.

הבהרה: מאמר זה נועד למסירת מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי, משפטי או ביטוחי, המלצה לטיפול או התחייבות למימון או לאספקת תרופה. החלטות טיפוליות מתקבלות על ידי הגורמים הרפואיים המוסמכים, בהתאם להוראות הדין ולנסיבות המקרה.